건강보험 보장성강화, 의료비 부담 대폭 감소

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정부가 지난 9일 국민의료비 부담을 획기적으로 낮추고 고액 의료비로 인한 가계파탄을 방지하기 위한 '건강보험 보장성 강화 대책'을 발표했다. 이로 인해 앞으로 건강보험제도에 어떤 변화가 있을지 문답으로 정리했다.

Q. 건강보험 보장성을 강화하는 이유는?
A. 그동안 보장성 강화 정책을 계속 추진했으나 국민들이 직접 부담하는 의료비 비율이 선진국에 비해 매우 높아 안전장치가 미흡하다는 지적이 있어 왔다.
우리나라의 가계 의료비 부담수준은 36.8%로써 OECD 국가들(OECD국가의 의료비중 가계직접 부담률(평균) : 19.6%) 중 두 번째로 높은 상황으로 의료비 위험에 대한 대비가 충분하지 않은 상황이다. 특히 저소득층은 의료비로 인한 가계파탄 위험에 더욱 쉽게 노출되어 있다. 이에 건강보험에서 부담하는 의료비의 비율을 높이는 것이 가계 의료비 부담을 줄이는 최선의 선택이다. 특히 장기간 흑자로 사상 최대인 20조원의 건강보험 적립금이 쌓여있는 현 시점이 의료비 경감대책을 추진하기에 최적의 시기이다.
따라서 전면적인 보장성 강화 대책을 통해 의학적 비급여를 완전히 해소하고, 의료비 상한을 관리해 고액비용 발생을 방지해 국민의료비의 획기적인 경감이 이루어지게 될 것이다.

Q. 대상별(노인/아동/여성 등) 건강보험 혜택이 어떻게 좋아지나요?
A. ▶노인- 중증 치매환자는 현재 건강보험 진료비의 20~60%를 본인이 부담하고 있으나 ’17년 10월부터는 총 10%만 부담하게 되며 신경인지검사 등 치매의심단계에서 치매 진단에 필요한 고가 검사도 건강보험을 적용받게 된다. 65세 이상 어르신의 틀니·임플란트 본인부담율도 현재 50%에서 30%로 인하된다.(틀니: ’17.11월, 임플란트: ’18.7월 예정)
▶아동- 15세 이하 아동이 입원해 치료를 받을 경우 현재 진료비의 10～20%를 본인이 부담하나 ’17년10월부터는 5%만 부담하게 되며 18세 이하 아동에 대한 충치예방 효과가 뛰어난 치아홈메우기 본인부담은 금년 중으로 30～60%→10%로 낮추고 광중합형 복합레진 충전치료재료에 대해서도 12세 이하는 ’18년까지 건강보험이 적용될 계획이다.
▶여성- 현재 비급여인 난임시술의 경우 시술 비용 중 일부만 지원하고 있으나 ’17년 10월부터 필수적인 시술은 건강보험이 적용된다. 현재 부인과 초음파는 임산부와 4대 중증질환자에 한정해 건강보험을 적용하고 있으나 모든 여성을 대상으로 부인과(예: 자궁근종, 자궁암, 자궁내막증 등) 초음파에 대해 건강보험을 적용할 예정이다.

Q. 모든 비급여가 급여화 되는것인가요?
A. 미용, 성형처럼 명백한 비급여를 제외한 모든 의학적 비급여가 급여화 대상이다. MRI 초음파 등 치료에 필수적인 비급여는 모두 급여화하고 일부 비용효과성이 떨어지는 비급여는 본인부담 차등화를 통해 예비적으로 급여화하고 3~5년 후 평가를 통해 급여화 여부를 최종결정하게 될 것이다. 다만 항암제 등 고가 약제의 경우 약가 협상절차가 필요한 점 등을 고려해 선별적으로 급여화할 예정이다. 이와 더불어 국민의 부담이 큰 상급병실료, 선택진료비도 건강보험을 적용하고 간병이 필요한 모든 환자가 간호간병 통합서비스를 이용할 수 있도록 서비스 제공병원을 확대해 나갈 것이다.

Q. MRI 초음파 등 비급여도 모두 보험 적용이 되나요?
A. MRI와 초음파는 현재는 암.뇌혈관질환 등 중증질환 일부에만 보험적용이 되고 있으나 의학적으로 필요한 경우에는 모두 보험 적용이 될 예정이다. 간(상복부)‧심장‧부인과 초음파, 척추 및 근골격계 질환 MRI 등 체감도가 높은 항목을 우선 적용(‘17～’18)하고, 2020년까지 완전한 보험 적용을 목표로 우선순위에 따라 단계적으로 확대해 나갈 계획이다.

Q. 선택 진료비와 상급병실료는 어떻게 되나요?
A. 선택 진료 의사제도는 전면 폐지(`18년)할 예정이며 선택 진료제 폐지에 따른 의료기관의 손실은 의료 질 제고를 위한 수가 신설, 조정 등을 통해 보상할 예정이다. 상급병실(1～3인실) 중 우선 2, 3인실부터 건강보험을 적용(`18년)하고 1인실은 건강보험 적용이 필요한 경우(중증 호흡기 질환자, 출산직후 산모 등)를 검토해 `19년까지 추진할 예정이다. 다만, 상급병원 쏠림 등을 감안해건강보험이 적용되는 병실(4～6인실, 20%)을 이용하는 경우보다는 본인부담*(20~50%)을 높여 차등 적용할 예정이다.

Q. 고가 항암제도 모두 보험적용이 되나요?
A. 고가 항암제라도 가격 대비 효과성이 입증된 경우에는 건강보험 적용을 하고 있다. 다만 고가이면서 경제성이 낮은 경우에는 급여가 어렵거나 건강보험 적용에 장기간의 시일이 소요되는 경우가 있다. 치료효과가 어느 정도 기대되나 높은 비용에 비해 효과 정도가 분명하지 않아 비급여로 분류했던 약제는 환자의 본인부담률을 탄력적으로 적용해 환자 부담을 완화할 계이다.(환자부담 100%→ 30~90%)
예)위암에 급여 중인 항암제가 다른 암에는 경제성이 미흡 등의 사유로 급여가 어려웠던 경우 사회적 요구도 등을 고려해 환자 본인부담률을 30～90%으로 차등해 급여화하는 방식

Q. 본인부담상한제는 어떻게 개선 되나요 ?
A. 본인부담상한제는 개인별로 1년간 발생한 본인부담금(비급여 제외)이 개인별 상한액(`17년 기준 122만원~514만원)을 초과하는 경우에 초과액을 공단이 부담해 드리는 제도로서 국민들의 의료비 부담을 덜어드리고 있으나 저소득층의 의료비 부담은 여전히 높은 상황이다.
따라서, 서민층의 의료비 부담을 낮추기 위해 연간 본인이 부담하는 의료비의 상한액을 더욱 낮춰 서민층의 부담을 덜어드릴 계획이다. (1분위: 120→80만원, 2～3분위: 150만원→100만원, 4～5분위: 200만원→150만원)
이로 인해 향후 5년(‘18～’22년) 간 약 335만명이 추가로 본인부담상한제 혜택을 받게 되며 현재 기준으로 본인부담상한제를 적용받는 대상자도 연간 40～50만원의 추가적인 의료비 지원을 받게 된다.