산재 후유증상 추가진료비도 보험 적용

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근로자가 근무중 산재를 당해 치료를 하다가 산재요양이 종결된 후에도 완치되지 않아 후유증상이 남은 경우 이로 인한 추가 진료비는 앞으로 근로복지공단(산재보험 담당)과 국민건강보험공단(건강보험 담당)이 각각 기간을 정해 분담키로 했다.

그동안은 산재를 입은 근로자가 산재보험으로 치료를 받다가 산재요양이 종결되면, 이후에 추가 진료가 필요하더라도 산재보험과 건강보험 중 어느 쪽 보험에도 적용받지 못하면서 관련 민원이 끊이지 않았다.

국민권익 위원회는 이 같은 내용의 제도개선안을 14일 오전 정홍원 국무총리 주재로 열린 국가정책조정회의에 상정해 개선안을 최종 확정시켰다. 이에따라 고용노동부가 내년 4월 말까지 산재보험법의 개정안을 국회에 제출하기로 했다.

실제로, 근로자가 산업재해를 당해 산재보험을 적용받고 산재요양이 종결되면 이후에 추가 진료가 필요해도 산재보험이나 건강보험의 적용을 모두 받지 못하는 경우가 있었다.

산재보험법상 산업재해자는 요양이 종결된 후에는 재요양 받을 수 있는 요건이 되지 않거나, 합병증 예방관리 대상이 아니면 산재보험을 적용받을 수 없다.

또 건강보험법은 업무상 재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상을 받게 되는 경우 보험급여를 제한하고 있어 산재 근로자의 경우에는 건강보험을 적용받지 못한다.

재해자나 사업주들은 사회보험료를 납부하면서도 산재보험과 건강보험 어느 한쪽에도 적용받지 못하는 모순에 대해 계속 이의를 제기하면서 정부로 하여금 해결방안을 마련하는 계기를 마련했다.

<해결 방안>

▶산재요양이 종결된 후 재해자의 후유증상으로 인한 추가 진료비는 근로복지공단과 국민건강보험공단이 분담한다. 즉, 산업재해자의 산재요양이 종결된 시점으로부터 2년간은 근로복지공단, 이후에는 건강보험공단이 분담키로 했다.

▶ 산재 후유증 진료와 관련 그동안 많은 민원을 야기했던 ‘재해자와 사업주에 대한 건강보험공단 부담금 반환’ 청구는 폐지된다. 이로써 앞으로는 재해자가 산재 후유증상을 치료하기 위해 지원받았던 건강보험공단측 부담금을 다시 내놓아야하는 반환청구(공단이 개인이나 사업주를 통해 환수받고자 하는 부당이득금의 반환청구)를 둘러싼 갈등도 사라질 것으로 기대된다.

▶ 향후 합병증 등 예방관리제도를 확대 운영해 산재요양 종결 후의 산업재해자에 대한 산재보험서비스가 강화된다. 산재요양 종결 후 지속적 치료가 필요한 상병군의 합병증 범위가 확대되고, 무(無)장해자에게도 일정한 지원방안이 마련되는 등 산업재해자의 산재보험 혜택이 강화될 예정이다.

▶ 그동안 건강보험공단에서 개인에게 환수한 부당이득금은 일정한 확인▪심사 절차를 거쳐 다시 반환될 예정이다. 산업재해자의 상병의 특성, 건강보험 진료내역 및 진료시점, 산재 재요양 대상 여부 등 여러 가지 사정을 고려해 공단이 환수한 부당이득금은 개인에게 다시 반환될 예정이다.

정부의 이번 조치로 산업재해자의 후유증상 진료에 대한 진료비 부담이 해소되고 합병증 예방관리제도의 확대를 통해 실질적인 사회보험의 혜택이 강화될 것으로 전망된다. 이를 통해 연간 6천 여건씩 개인에게 부과됐던 산재 후유증상에 대한 진료비 부담이 사라지게 되고, 이에 대한 갈등도 해소될 예정이다.

사업주도 사회보험료 납부 이후 산업재해자의 진료비 부담 우려가 해소되고, 진료비를 둘러싼 공단과의 소송수행 등의 부담도 없어지게 되어 노사간 관계개선 등 산업현장의 안정화에 기여할 것으로 예측된다.